Pflegegrade verstehen: System, Begutachtung, Punkte und Leistungen
Dieser Ratgeber erklärt das Verfahren zur Einstufung in Pflegegrade, die sechs Module mit Gewichtung, die Punkteschwellen von Pflegegrad 1 bis 5 sowie sinnvolle Schritte vor und nach der Begutachtung. Ziel ist, dass Sie die Logik nachvollziehen und Entscheidungen gut vorbereiten.
Was sind Pflegegrade
Pflegegrade bilden die Schwere der Beeinträchtigung der Selbstständigkeit ab. Grundlage ist eine Begutachtung nach dem Neuen Begutachtungsassessment. Bewertet wird, wie selbstständig eine Person Alltagsaktivitäten bewältigen kann. Aus einzelnen Kriterien in sechs Modulen ergeben sich Punkte, die mit festen Gewichten zu einem Gesamtwert zusammengeführt werden. Dieser Gesamtwert entscheidet über den Pflegegrad.
Die sechs Module mit Gewichtung
Die Module enthalten Fragen und Beobachtungen zu Alltag und Gesundheit. Wichtig: Aus Modul 2 und Modul 3 geht nur der jeweils höhere Wert in die Gesamtbewertung ein, nicht beide addiert. So sieht die Gewichtung aus:
| Modul | Inhalt | Gewichtung |
|---|---|---|
| 1 | Mobilität | 10 % |
| 2 | Kognitive und kommunikative Fähigkeiten | 15 %* |
| 3 | Verhaltensweisen und psychische Problemlagen | 15 %* |
| 4 | Selbstversorgung | 40 % |
| 5 | Umgang mit krankheits- und therapiebedingten Anforderungen | 20 % |
| 6 | Alltagsgestaltung und soziale Kontakte | 15 % |
* Aus Modul 2 und Modul 3 geht nur der jeweils höhere Wert mit 15 % in die Gesamtbewertung ein.
Punkteschwellen der Pflegegrade
Der Gesamtwert liegt zwischen 0 und 100. Die Pflegegrade beginnen bei 12,5 Punkten. Diese Schwellen gelten:
| Gesamtpunkte | Pflegegrad | Beschreibung |
|---|---|---|
| unter 12,5 | Kein Pflegegrad | Anspruchsvoraussetzungen nicht erfüllt |
| 12,5 bis unter 27,0 | Pflegegrad 1 | Geringe Beeinträchtigung der Selbstständigkeit |
| 27,0 bis unter 47,5 | Pflegegrad 2 | Erhebliche Beeinträchtigung |
| 47,5 bis unter 70,0 | Pflegegrad 3 | Schwere Beeinträchtigung |
| 70,0 bis unter 90,0 | Pflegegrad 4 | Schwerste Beeinträchtigung |
| 90,0 bis 100 | Pflegegrad 5 | Schwerste Beeinträchtigung mit besonderen Anforderungen an die pflegerische Versorgung |
Ablauf der Begutachtung
- Antrag bei der Pflegekasse stellen. Eine formlose Mitteilung reicht meist, im Anschluss erhalten Sie Unterlagen und Hinweise.
- Termin für den Hausbesuch oder ein Gespräch in der Einrichtung. Informieren Sie Bezugspersonen, damit wichtige Alltagssituationen gezeigt und erläutert werden können.
- Erhebung der Module. Die Fachperson prüft Fähigkeiten, Risiken und Unterstützungsbedarf und dokumentiert Beobachtungen.
- Bewertung der Kriterien und Berechnung der Punkte mit Gewichtung.
- Bescheid der Pflegekasse mit Pflegegrad, Rechtsbehelfsbelehrung und Leistungsüberblick.
Unterlagen und Vorbereitung
- Medizinische Unterlagen und aktuelle Arztbriefe, Medikamentenplan
- Hilfsmittelliste und Verordnungen
- Pflegetagebuch mit konkreten Beispielen zu Tag und Nacht
- Kontakt zu Pflegedienst, Betreuungsangeboten und Beratungsstelle
Typische Fehler vermeiden
- Nur Ressourcen betonen und Einschränkungen unter den Tisch fallen lassen
- Keine Nachweise für krankheitsbedingte Anforderungen bereitlegen
- Modul 2 und 3 verwechseln und beide addieren wollen
- Widerspruch ohne Begründung einreichen statt strukturiert anhand der Module
Von Punkten zu Leistungen
Mit dem Pflegegrad ergeben sich Leistungsansprüche, unter anderem Geldleistungen zur häuslichen Pflege, Sachleistungen durch ambulante Dienste, Entlastungsleistungen, Pflegehilfsmittel sowie Budgets für Verhinderungs- und Kurzzeitpflege. Die konkrete Nutzung sollte zum Bedarf und zur familiären Situation passen. Prüfen Sie Kombinationen und Beratungspflichten, falls überwiegend Geldleistungen beansprucht werden.
Beispielhafte Einordnung
| Konstellation | Typische Merkmale | Mögliche Punkte Tendenz |
|---|---|---|
| Demenz mit starkem Orientierungsverlust | Hohe Einschränkungen in kognitiver Orientierung, deutliche Probleme in Alltagsstruktur, Nachtaktivität | Hoher Wert in Modul 2 oder 3, relevante Punkte in Modul 6 |
| Körperliche Pflege mit umfangreicher Hilfe | Hilfe bei Körperpflege, An und Auskleiden, Essen und Trinken | Hohe Punkte in Modul 4, zusätzlich Modul 5 je nach Therapiebedarf |
| Multimorbid mit Therapien | Regelmäßige Medikamentengabe, Wundversorgung, Injektionen, Katheter | Relevante Punkte in Modul 5, ergänzend Mobilität und Selbstversorgung |
Widerspruch gut aufbauen
- Frist aus dem Bescheid notieren und schriftlich Widerspruch ankündigen
- Begründung strukturiert nach Modulen verfassen, konkrete Beispiele aus Alltag und Nacht ergänzen
- Aktuelle Arztunterlagen und neue Ereignisse beilegen
- Erneute Begutachtung oder Akteneinsicht anregen
Checkliste
- Antrag gestellt und Termin bestätigt
- Pflegetagebuch, Medikamentenplan, Arztunterlagen bereitgelegt
- Hilfsmittel dokumentiert, Versorgungsrisiken notiert
- Unterstützer für Begutachtung organisiert
- Nach dem Bescheid Leistungsnutzung planen und Fristen prüfen
Hinweis: Diese Darstellung ersetzt keine Rechtsberatung. Maßgeblich sind die gesetzlichen Grundlagen der Pflegeversicherung und der konkrete Bescheid der Kasse.